□ 根本信息(必填项)

股权地点公司

名        称

一致社会

信誉代码

出质人姓名

或  名  称

证照称号

及 号 码

质权人姓名

或  名  称

证照称号

及 号 码

出质股权

数    额

币种：         

数额：                    万元 / 万股

质权注销编号

（设立注销不填写）

□ 设立注销（仅限股权出质设立注销填写）

被 担 保

债务数额

币种：               数额：                         万元

股权范例

□ 有限责任公司股权                   □ 有限公司[yǒu xiàn gōng sī]股权

出质人范例

□ 公司       □ 非公司企业法人       □ 合资企业       □ 团体独资企业

□ 农人专业互助社                     □ 天然人         □ 其他

质权人范例

□ 银行       □ 非银行金融机构       □ 非金融业企业

□ 天然人     □ 其他

□ 变动注销（仅限变动注销填写）

变动事变

原注销内容

变动后注销内容

注：变动事变包罗出质股权数额、出质人姓名(称号)、质权人姓名(称号)、出质股权地点公司称号。

□ 刊出注销（仅限刊出注销填写）

刊出缘故原由

 □ 主债务清除。

 □ 质权完成。

 □ 质权人保持质权。

 □ 执法划定的别的情况招致质权清除：                                    。

□ 打消注销（仅限打消注销填写）

质权条约被依法确认有效大概被打消的执法文件：                                            ____。

□指定代表/委托署理人（必填项）

委托权限

1、赞同□差别意□查对注销质料中的复印件并签订查对意见；

2、赞同□差别意□修正企业自备文件的错误及修正有关表格的填写错误；

3、赞同□差别意□支付业务执照和有关文书。

牢固德律风

挪动德律风

（指定代表大概委托署理人身份证件复、影印件粘贴处）

指定代表/委托署理人具名：

                                                                     年     月     日

□ 请求人声明（必填项）

质权人已对上述股权作须要检察，并志愿承受其作为出质标的。请求人已阅知下列内容：

    1、请求人该当对请求质料的真实性、质权条约的正当性、无效性卖力。

    2、出质股权地点公司为有限责任公司大概股权未在证券注销结算机构注销的有限公司[yǒu xiàn gōng sī]。

    3、出质股权该当是依法可以转让的股权，且权能完备，未被人民法院依法解冻。

    4、出质股权地点公司为有限责任公司的，公司该当将股东的姓名大概称号及其出资额向公司注销构造注销；注销事变产生变动的，该当操持变动注销。未经注销大概变动注销的，不得反抗第三人。

    5、股份公司不得承受九游会的股票作为质押权的标的。

    6、公司为别人提供包管，按照公司章程的划定，由董事会大概股东会、股东大会决定；公司章程对包管的总额及单项包管的数额有限额划定的，不得凌驾划定的限额。公司为公司股东大概实践控制人提供包管的，必需经股东会大概股东大会决定。

因提交质料本质内容违背执法、行政法例和公司章程的划定，发生的经济纠纷和执法责任由请求人卖力。

     出质人具名或盖印：                         质权人具名或盖印：

                            年    月    日                              年    月    日