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经 济

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法 定

代表人

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地 址

固 话

牢固资产（万元）

使　用

面积(㎡)

职 工

人 数

应体检

人 数

楼层数

房间数

床位数

剃头

椅数

原卫生

允许证号

请求允许项目：¨宾馆  ¨旅馆 ¨款待所  公开场合[gōng kāi chǎng hé]；              ¨大众浴室  公开场合[gōng kāi chǎng hé]；

¨剃头店 ¨美容店（医疗美容除外） 公开场合[gōng kāi chǎng hé]；                       ¨游泳场（馆） 公开场合[gōng kāi chǎng hé]；

¨阛阓（店） ¨书店 ¨影剧院 ¨录像厅（室） ¨舞厅 ¨音乐厅 ¨游艺厅（室） ¨展览馆 ¨博物馆  ¨美术馆  ¨图书馆  公开场合[gōng kāi chǎng hé]；              ¨候诊室¨候车（机、船）室    公开场合[gōng kāi chǎng hé]

所需报告质料：

公　共　场　所

实验见告答应的公开场合[gōng kāi chǎng hé]谋划者提出请求时应提供以下材料：

1、公开场合[gōng kāi chǎng hé]卫生允许请求表；

2、法人主体资历证明质料（工商业务执照或民办非企业单元注销证书、奇迹单元法物证书）；

3、法定代表人大概卖力人身份证复印件、受权委托书及受委托人身份证（委托操持）；

4、公开场合[gōng kāi chǎng hé]卫生行政允许见告答应书；

5、公开场合[gōng kāi chǎng hé]卫生行政允许见告书；

6、图纸：场合结构立体图（需标注标明面积、各功效间称号、洗濯、消毒等有关设置装备摆设地位和卫生防护办法地位；

7、公开场合[gōng kāi chǎng hé]一年内的次要卫生目标切合卫生尺度的检测陈诉（由具有资质认定的查验机构提供）；

8、公开场合[gōng kāi chǎng hé]卫生办理制度；9、从业职员名单及安康证；

10、原卫生允许证正、正本（换证单元）。

     * 需提供所提供材料的原件及复印件,原件考核及格前进回,复印件提交存档

注：请在所提供材料前的□内打“√”

卫生办法：

受理请求书日期：　　    年    月    日　　　　　　　

受理人署名：

行政审批局意见

署名： 

                                              年     月    日

现场监视

意  见

包办监视员署名：

                                            年     月    日

审批允许项目：

　　　　　　　　 （公章）

　　　         年    月   日

发证日期 ：     年    月     日

编   号：鲁卫公证字（     ）第370112--      号

有 效 期：   年   月   日至     年    月   日